JAKARTA - Pemerintah Indonesia bekerja sama untuk menanggulangi kecurangan (fraud) melalui Tim Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) dalam pengelolaan klaim pelayanan kesehatan dalam program JKN. Tim PK-JKN yang terdiri dari berbagai unsur dari Kementerian Kesehatan, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bekerja sama untuk menciptakan program JKN yang bebas dari kecurangan (fraud), membangun ekosistem antifraud dalam program JKN dan Sedang berlangsung. "Pada tahun 2023, total biaya layanan kesehatan akan mencapai Rp 158 triliun. Untuk mengelola dana amanah peserta dengan baik, seluruh pemangku kepentingan, terutama fasilitas kesehatan, perlu berkomitmen untuk memastikan klaim diajukan dengan baik dan benar sesuai dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta,” ujar Lily Kresnowati, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan, BPJS Kesehatan dalam keterangan pers di Jakarta, Kamis. di Jakarta. Lily menjelaskan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa tahapan untuk memastikan proses manajemen klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku, di mana kontrol tidak hanya sebatas pada area verifikasi, tetapi juga pada tahap paska pembayaran melalui verifikasi paska klaim dan audit manajemen klaim. Manajemen klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal untuk memastikan bahwa dana ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL)/rumah sakit telah dibayarkan dengan tepat. Proses validasi klaim dimulai ketika FKRTL secara rutin dan lengkap mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan dengan dilengkapi Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan sebagai pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan, Dalam waktu 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan, jelas Lilly, BPJS Kesehatan menerbitkan laporan resmi atas kelengkapan berkas klaim. “Jika BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verifikasi sudah berjalan,” lanjutnya. Lily menambahkan bahwa BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim, setelah itu output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi, dan selanjutnya BPJS Kesehatan Kesehatan mengklaim membayar klaim dengan status yang sesuai. Beliau menjelaskan bahwa “rata-rata hari pembayaran klaim pada tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat dari ketentuan yang berlaku.” Sementara itu, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan Mundiharno mengucapkan terima kasih kepada tim PK-JKN atas kinerja dan kerjasamanya yang senantiasa berpartisipasi dalam pengelolaan dana amanah peserta program JKN. Kami terus bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP dan seluruh pemangku kepentingan tim PK-JKN di tingkat provinsi, kabupaten dan kota untuk memenuhi amanat peraturan yang berlaku dalam rangka menjaga dana publik ini. Kami percaya bahwa dana ini akan sangat bermanfaat untuk memastikan bahwa peserta memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan,” kata Mundiharno. Sementara itu, Deputi Bidang Pencegahan dan Pengawasan KPK Pahala Nainggolan mengatakan pihaknya telah membentuk tim PK-JKN bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan untuk menindak tegas kecurangan yang terjadi di Indonesia. "Langkah ini kami ambil untuk memberikan efek jera. Kami mengingatkan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk tidak terlibat dalam praktik-praktik kecurangan seperti penagihan fiktif dan manipulasi tagihan”. Inspektur Jenderal Murti Utami dari Kementerian Kesehatan RI menambahkan bahwa tim PK-JKN secara bertahap mulai bekerja di hampir semua provinsi di Indonesia mulai tahun 2019. “Bagi pelaku kecurangan, sanksi diatur dalam Perumenkes No 16 Tahun 2019. Pelaku perorangan dan juga fasilitas kesehatan akan dikenakan sanksi. Pencapaian akan dicatat dalam sistem kami dan pembekuan kredit poin hingga pencabutan izin praktik pelaku akan dilakukan”. Agustina Almusari, Deputi Kepala Bidang Investigasi BPKP, menjelaskan bahwa pihaknya mengikuti proses dan peraturan yang berlaku dalam menangani kecurangan yang terjadi dalam program JKN. Selain itu, dana peserta JKN adalah dana negara dan harus dijaga bersama.

“Kami mendukung upaya menjaga Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan dan Dana Jaminan Sosial (DJS) sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Berkenaan dengan kerugian yang ditimbulkan akibat kecurangan, kami berulang kali mengingatkan para pemangku kepentingan bahwa sudah ada undang-undang yang memastikan bahwa tindakan yang merugikan keuangan negara dibawa ke ranah pidana.”